טופס 101 המכללה האקדמית
שדות נדרשים מסומנים ב *
שנת מס
פרטי המעסיק
שם
כתובת
מספר טלפון
תיק ניכויים
פרטי העובד
שם פרטי
*
שם משפחה
*
זיהוי על פי*
תעודת זהות
דרכון (עבור עובד זר)
מספר זהות
צילום תעודת זהות
תאריך לידה
*
תאריך עלייה
יישוב
בת ים
חולון
תל אביב
הרצליה
אילת
רחוב
דיזינגוף
אבן גבירול
ז'בוטינסקי
שדרות ירושלים
רבנו ירוחם
מספר בית
*
מספר מיקוד
*
מספר טלפון נייד
*
מספר טלפון
כתובת דואר אלקטרוני
*
מין
זכר
נקבה
מצב משפחתי
רווק/ה
נשוי/אה
גרוש/ה
אלמו/ה
פרוד/ה
תושב ישראל
כן
לא
חבר קיבוץ
כן
לא
קופת חולים
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית